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血管外科

Department of Vascular Surgery

血管疾患に対する外科手術と血管内治療

主な疾患・治療法

このページの内容

血管外科で診断・治療を行う主な病気

閉塞性動脈硬化症

慢性的に四肢の血管(動脈)が狭くなったり、つまったりすることで血流が悪くなり、その為に四肢の循環障害が起こる病気です。特に足(下肢)に多く見られ、高血圧、糖尿病、高脂血症、喫煙などの生活習慣病を基盤とする動脈硬化性疾患です。生活習慣病と共に、現在、増加の一途をとっている病気です。
症状によって大きく4つの段階に分けられます。
第一期無症状
第二期間歇性跛行
歩くと足がだるく痛くなって休まなければならなくなります。そして、しばらくするとまた歩き出す事ができます。病気が進行するにつれて 歩ける距離が短くなってきます。
第三期安静時痛
じっとしていても足が痛くなり夜も眠れなくなってきます。
第四期潰瘍、壊死
足に潰瘍ができ放っておくと腐れてしまいます。

検査

足の脈拍の触診、足首の血圧測定、皮膚潅流圧および血管エコー検査で診断することができます。手術やカテーテル治療を行う場合には、必要に応じてCT検査、血管造影を行います。

治療

病気の程度によって治療方針が異なります。
第一期 生活習慣病に対する管理を行いながら、基本的には血流を良くする内服薬(抗血小板剤)を飲んで様子を見ます。
第二期 内服薬と運動療法による保存的治療が基本となります。症状の程度や患者さんの希望によりカテーテル治療やバイパス手術を行います。カテーテル治療の良い適 応の場合は、積極的に行う場合もあります。
第三期、第四期 この段階では薬物療法による効果はあまり期待できません。足の切断を回避する目的でバイパス手術もしくはカテーテル治療の絶対適応となります。
〈カテーテル治療(血管内治療)について〉

狭くなったり、つまった動脈に細いカテーテルと呼ばれる管(くだ)を通して、風船(バルーン)で血管の内側から広げて、部位によっては金属性のステントと呼ばれる骨ぐみを留置し、血流を改善させる方法です。バイパス術における皮膚切開や全身麻酔などは必要とせず、患者さんにとっては負担の少ない方法で、2~3日の入院で治療が行えます。

最近になり、足の動脈に対するこの治療は急速に発展しており、足につながる骨盤内の動脈硬化(腸骨動脈)と大腿部の動脈硬化(浅大腿動脈)においては、動脈硬化の程度によりますが、 カテーテル治療が多くの場合適応できます。また、膝関節よりも下方の下腿動脈に対してもバルーン拡張術を適応する場合もあります。当院においても、腸骨動脈においては可能なかぎり、浅大腿動脈、膝窩動脈、下腿動脈においては適応を選んで行っています。

〈バイパス手術について〉

カテーテル治療の対象ではない状態の場合は、バイパス手術を行います。バイパスの材料としては、人工血管と静脈グラフトがあり状況やバイパスを行う部位によって選択します。ひどい糖尿病や腎臓病のため血液透析療法をうけている場合、重症(潰瘍・壊疽)の閉塞性動脈硬化症となりやすく、足を助ける(切断を回避する)ためには、膝よりも下、場合によっては足首付近への遠位バイパス手術が必要となることが多く、この際には可能な限り静脈グラフトでのバイパスを行います。

当院血管外科では、患者さんの症状や状態を考慮しカテーテル治療とバイパス手術を選択し、二つの治療法を併用することもあります。

腹部大動脈瘤

腹部にある最も大きな大動脈が限局性に拡張する病気です。

症状

多くは無症状で、腹部超音波検査やCT検査で偶然発見されることが多いです。
ある程度の大きさになると腹部にドックンドックンと拍動するこぶとして自覚することがあります。また、破裂の前兆としては腹痛、腰痛があり、破裂してしまうと激しい腹痛と伴にショック状態になり、破裂した場合は致死率80~90%であり大変おそろしい病気です。

破裂の危険性

動脈瘤は大きければ大きい程破裂する可能性が高く、5年以内に破裂する確率は5cm以下で約2%、5~6cmで約25%、6~7cmで約35%、7cm以上で約75%となります。

検査

外来での腹部超音波検査、腹部CT検査で診断は容易です。手術を行う場合は全身の精密検査をおこないます。

治療

4.5~5cm 以上の大きさがあると手術の適応となります。現在、この腹部大動脈瘤に対する治療方法は2つあります。一つは従来から行われている腹部に30cm程度の切開を加えて直接的に、動脈瘤部分を切除してY字型の人工血管に置き換える手術方法で、もう一つはステントグラフトという金属骨格をもつ人工血管を鼠径部の動脈からカテーテルにて拡張した動脈瘤内に挿入留置する方法があります。

破裂した場合は緊急に同様の手術を行う必要がありますが残念ながら直ちに手術が行えたとしても約50%の患者さんが命を失うことになります。これに対して破裂する前に待期的に十分検査を行ってからの手術(人工血管置換術・ステントグラフト内挿術)では手術死亡率は約1~2%以下と安全です。 従って、破裂の危険がある腹部大動脈瘤に対しては無症状の段階で待期的に手術(人工血管置換術・ステントグラフト内挿術)をすることが大切です。

〈腹部大動脈瘤に対するステントグラフト治療について〉

腹部大動脈が風船様に拡張し破裂すると突然死をきたす病気です。これまで、腹部大動脈瘤に対しては破裂予防を目的に開腹下に動脈瘤を人工血管に置き換える手術が行われてきました。約半世紀の歴史がある手術方法で、現在、日本における手術死亡率は2%前後で、術後10年以上の長期成績も良好です。しかし、全身麻酔下に大きな開腹のもと行う手術であり、体に対する負担が大きいことが問題でありました。この解決のため、開発された新しい治療法がステントグラフト治療です。両ソケイ部に数cmの切開を加え大腿動脈からカテーテルを用いて拡張した動脈瘤内にステントグラフト(金属バネ付き人工血管)を留置し、動脈瘤の壁にかかる圧力を減らし、拡大・破裂を予防します。

日本では2007年4月から市販のステントグラフトを用いた治療が保険診療として認可されました。ステントグラフトを行う施設及び医師は、実施基準管理委員会による厳密な審査、認定が必要で、当院においてもこれらの審査・認定を受け2008年2月よりステントグラフト治療を開始し、これまでに450例を超える患者さんに行っております。(2020年9月現在)

本治療の利点は少ない体の負担と回復の早さです。術翌日から食事、歩行が可能で、術後数日で退院となります。開腹下の手術と比べ、負担の軽さは明らかであります。欠点は、ステントグラフト辺縁からの動脈瘤内に血液の漏れが起きる可能性のため定期なCT検査が必要で、再治療が必要となる場合もあります。また、全身状態からステントグラフト治療が望ましい場合でも、動脈瘤およびその前後の正常動脈の血管の大きさ、走行、長さ、性状によっては適合しない場合もあり万能ではありません。 

腹部大動脈瘤に対する治療は、現在2つの選択肢があります。2つの手術方法には利点欠点がありますので、患者さんの全身状態の評価と3DCTなどの精密な画像診断を基に、最良の方法を選択することが重要と考えられます。

下肢静脈瘤

静脈瘤は血管外科が扱う疾患の中では最も良性で最も多い疾患です。成人の約15%、日本全体で推定約1000万人にこの病気があるとも言われています。

この病気の本態は主に下肢の表在静脈(伏在静脈)の逆流防止のためにある静脈弁が正常な機能を失い、立っている時や、歩いている時に血液が逆流、うっ血し静脈がこぶ状に拡張、蛇行することです。

症状のなかで最も多いのが下肢のだるさ、痛み、むくみですが無症状のことも多く外見上の醜態が唯一の訴えの場合も少なくありません。静脈瘤の内に血栓ができると強い炎症を起こして激しい疼痛、発赤、色素沈着を呈することがあります(血栓性静脈炎)。皮膚科に通院してもなかなか治らない湿疹が実は静脈瘤に伴ううっ滞性皮膚炎であることもしばしばあります。また、ひどい場合には静脈うっ滞性の皮膚潰瘍ができることがあり一度なってしまうと大変治りにくい潰瘍となります。これらの症状が静脈瘤による症状であるということに気がついていない方も多いです。上記の症状がある場合には受診をお勧めいたします。下肢静脈瘤は外来において、血管エコー検査を用いることで痛みを感じることなく確実に診断が可能です。

基本的に無症状静脈瘤は手術の必要はありません。20年・30年を経過した静脈瘤も多く、それのみで命に関わる病気(エコノミークラス症候群)を発症することはまれです。脳梗塞や心筋梗塞などの病気を併発することはありません。伏在型の静脈瘤でむくみ・だるさなどの症状がある場合、放置したところですぐに困った状態とはなりませんが湿疹や皮膚潰瘍など日常生活に支障が出てくることもあります。これらの下肢の症状を緩和させるため、また、皮膚炎や皮膚潰瘍を治癒させるため、静脈逆流の重症度に応じた治療が必要となります。また静脈瘤による症状は専門医による問診でなければ聞き出せないこともあるため、注意が必要です。

当院では、主に伏在型静脈に対するレーザー焼灼術を1泊2日で行っています。

深部静脈血栓症

深部静脈血栓症は、足(下肢)の筋肉の中をとおる静脈に血栓ができることでおこる病気です。

できた血栓が遊離して血液の流れに乗って心臓を介して肺につながる肺動脈にまで到達し、肺塞栓症と呼ばれる重篤な病気の惹き起す病気です。肺塞栓症は程度によっては急性心不全から急死する可能性があります。エコノミークラス症候群、ロングフライト症候群、旅行者血栓症などの名前で、一般の方々にも広く知られるようになりました。足における症状は、腫れや強いむくみで肺塞栓症を併発した場合は胸の痛みや呼吸困難が出ることもあります。診断は血液検査と血管エコーと場合によっては CT検査となります。

この病気に最も大事なことは、早期に診断し抗凝固治療(血液を固まりにくくする治療)を直ちに開始することです。外科的手術療法の対象となることは非常に稀であります。

血管外科 手術症例数

平成25年 平成26年 平成27年 平成28年 平成29年 平成30年 令和元年
腹部大動脈瘤手術 48 42 51 45 52 63 55
開腹人工血管置換 8 6 5 5 2 5 5
ステントグラフト 40 33 42 38 45 58 47
破裂例 0 3 4 2 5 0 3
下肢動脈血行再建術 (外科手術) 57 74 67 85 68 79 52
A-BFバイパス 0 1 0 0 0 0 0
F-Fバイパス 1 5 1 3 2 3 0
Ax-BFバイパス 0 0 0 0 1 0 1
F-P(AK)バイパス 5 5 6 6 7 3 3
F-P(BK)バイパス 8 7 9 6 5 5 3
下腿動脈・足部バイパス 14 16 16 16 21 23 13
末梢動脈瘤 7 4 10 3 3 6 3
その他 21 36 25 51 29 39 29
血管内治療 275 258 340 303 338 352 318
腸骨動脈 84 70 90 78 115 95 85
浅大腿動脈 78 90 93 120 126 114 121
膝下 87 80 113 78 78 119 88
腎動脈 3 0 6 4 7 5 1
その他 22 18 38 23 12 19 23
下肢静脈瘤手術 210 195 169 198 188 150 134
(レーザー:186) (レーザー:170) (レーザー:145) (レーザー:167) (レーザー:153) (レーザー:111) (レーザー:119)
下肢切断術 33 37 28 20 32 50 35
大切断 23 32 21 15 24 37 15
小切断 10 5 7 5 8 13 20
合計 623 613 655 651 678 694 594